ลงทะเบียนตรวจมวลกระดูกฟรี

นโยบายความเป็นส่วนตัว (PDPA)

ข้อมูลที่ท่านกรอกจะถูกเก็บรวบรวมเพื่อวัตถุประสงค์ในการลงทะเบียน บริหารจัดการคิว และประสานงานสำหรับกิจกรรม "Bone Joint & Care" ของทางโรงพยาบาลเท่านั้น

ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อ-นามสกุล ผู้เข้ารับการตรวจ *

กรุณาระบุชื่อ-นามสกุล

อายุ (ปี) *

ระบุอายุให้ถูกต้อง

เบอร์โทรศัพท์ *

กรุณาระบุเบอร์โทรศัพท์ 10 หลัก

ท่านได้รับสิทธิพิเศษนี้จากช่องทางใด *

ตัวแทนประกัน Facebook โรงพยาบาลเบญจรมย์ ป้ายประชาสัมพันธ์ในโรงพยาบาล อื่นๆ

กรุณาเลือกช่องทางและระบุข้อมูลให้ครบถ้วน

การประเมินอาการเบื้องต้น

ข้อมูลส่วนนี้เพื่อประโยชน์ในการจัดคิวพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางให้ตรงกับอาการของท่าน

ปัจจุบันท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่ *
(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

ปวดเข่าเรื้อรัง / เข่ามีเสียงดังกรอบแกรบเวลาเดิน ปวดหลังเรื้อรัง / ปวดหลังร้าวลงขา ปวดข้อสะโพก เคยมีประวัติกระดูกหัก หรือสงสัยว่ากระดูกพรุน ไม่มีอาการปวด แต่อยากตรวจเช็กความสมบูรณ์ของมวลกระดูก

กรุณาเลือกอย่างน้อย 1 อาการ

ท่านเคยได้รับการรักษา หรือมีฟิล์ม X-ray/MRI เกี่ยวกับกระดูกและข้อมาก่อนหรือไม่ *

เคย (กรุณานำฟิล์มหรือประวัติการรักษามาในวันงาน) ไม่เคย

กรุณาเลือกประวัติการรักษา

ข้อมูลอื่นๆ ที่ต้องการปรึกษาแพทย์เพิ่มเติม (ถ้ามี)

ตรวจสอบข้อมูลก่อนส่ง

กรุณาตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลของท่านก่อนกดยืนยันลงทะเบียน

ลงทะเบียนงาน Bone Joint & Care

กำลังบันทึกข้อมูล...

ข้อมูลส่วนตัว

การประเมินอาการเบื้องต้น

ตรวจสอบข้อมูลก่อนส่ง

ลงทะเบียนงาน Bone Joint & Care

กำลังบันทึกข้อมูล...

ข้อมูลส่วนตัว

การประเมินอาการเบื้องต้น

ตรวจสอบข้อมูลก่อนส่ง

ลงทะเบียนสำเร็จ!